姓名

Name

性别

Sex

□男 Male

□女 Female

出生日期

Birthday

照片

(加盖检查单位印章)

现在通讯地址

Present mailing address

Photo (Stamped O  ficial     Stamp)

国籍或地区

Nationality (or Area)

出生地

Birth place

血型

Blood  type

过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）

Have you ever had any of the following diseases?

(Each item must be answered “Yes” or “No”)

班疹伤寒

Typhus fever

□No□Yes

菌痢

Bacillarydysentery□No□Yes

小儿麻痹症

Poliomyelitis

□No□Yes

布氏杆菌病

Brucellosis□No □Yes

白喉

Diphtheria

□No □Yes

病毒性肝炎

Viralhepatitis□No□Yes

猩红热

Scarlet fever

□No □Yes

产褥期链球

Puerperal streptococcus  infection

回归热

Relapsing fever         □No □Yes

菌感染

□No □Yes

伤寒和付伤寒             Typhoid and paratyphoidfever□No□Yes

流行性脑脊髓膜炎     Epidemiccerebrospinalmeningitis□No□Yes

是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”)

Do you have any of the following diseases or  disorders endangering the public order and security? (Each item must be  answered “Yes” or “No”)

                 毒物瘾                                 Toxicomania…………………………………………………□No □Yes

                   精神错乱                             Mental confusion……………………………………………□No □Yes

                 精神病              Psychosis：躁狂型     Manic paychosis…………………………………□No □Yes

                 妄想型                                                Paranoid  psychosis………………………………□No □Yes

身高

Height

厘米

CM

体重

Weight

公斤

Kg

血压毫米汞柱

BloodpressuremmHg

发育情况

Development

营养情况

Nourishment

颈部

Neck

视力           左L

Vision     右R

矫正视力               左L

Corrected vision        右R

眼

Eyes

辨色力

Colour sense

皮肤

Skin

淋巴结

Lymph nodes

耳

Ears

鼻

Nose

扁桃体

Tonsils

心

Heart

肺

Lungs

腹部

Abdomen

脊柱

Spine

四肢

Extremities

神经系统

Nervous  system

其他所见

Other  abnormal findings

胸部X线检查结果

(附检查报告单)

Chest X-ray exam (attached  chest X-ray report)

心电图ECC

化验室检查

(包括艾滋病、 梅毒等血清学检查)

Laboratory exam (attached  test reportof AIDS, Syphilisetc)

未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病:

None of the following diseases of disorders found during the present  examination.

霍乱         Cholera                             性病                Venereal Disease

黄热病       Yellowfever                        肺结核             Lungtuberculosis

鼠疫         Plague                               艾滋病             AIDS

麻风         Leprosy                             精神病             Psychosis

意见

Suggestion

医师签字

Signature of physician

检查单位盖章

OfficialStamp

日期

Date