申请休学时间：自      年   月   日至       年     月     日共    学期

学生联系电话：

家长联系电话：

家长签字：

身份证号：

申请休学原因：

                                              本人签字：

附件：                                        办理人签字：

医院院长意见：                                            

                                                     院长签字：

  年    月   日

辅导员意见：                                              

休学期间学院联系教师：___________________

                                               辅导员签字：

年    月   日

教学秘书意见：                                           

                                               教学秘书签字：

                                                          年    月   日

教学院长意见：

教学院长签字：

学院公章

年    月   日

教务处领导意见：

                                                     主管领导签字：

                                                          年    月    日