外国人体格检查表

FOREIGNER PHYSICAL EXAMINATION FORM

姓名 Name			性别 Sex		□男 Male □女 Female			出生日期 Birthday			照片 (加盖检查单位印章)
现在通讯地址 Present mailing address											Photo (Stamped O ficial Stamp)
国籍或地区 Nationality (or Area)			出生地 Birth place					血型 Blood type
过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”） Have you ever had any of the following diseases? (Each item must be answered “Yes” or “No”)
班疹伤寒		Typhus fever	□No□Yes				菌痢		Bacillarydysentery□No□Yes
小儿麻痹症		Poliomyelitis	□No□Yes				布氏杆菌病		Brucellosis□No □Yes
白喉		Diphtheria	□No □Yes				病毒性肝炎		Viralhepatitis□No□Yes
猩红热		Scarlet fever	□No □Yes				产褥期链球		Puerperal streptococcus infection
回归热		Relapsing fever □No □Yes					菌感染		□No □Yes
伤寒和付伤寒 Typhoid and paratyphoidfever□No□Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemiccerebrospinalmeningitis□No□Yes
是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：(每项后面请回答“否”或“是”) Do you have any of the following diseases or disorders endangering the public order and security? (Each item must be answered “Yes” or “No”) 毒物瘾 Toxicomania…………………………………………………□No □Yes 精神错乱 Mental confusion……………………………………………□No □Yes 精神病 Psychosis：躁狂型 Manic paychosis…………………………………□No □Yes 妄想型 Paranoid psychosis………………………………□No □Yes 幻觉型 Hallucinatory……………………………………□No □Yes
身高 Height		厘米 CM		体重 Weight			公斤 Kg			血压毫米汞柱 BloodpressuremmHg
发育情况 Development				营养情况 Nourishment						颈部 Neck
视力左L Vision 右R				矫正视力左L Corrected vision 右R						眼 Eyes
辨色力 Colour sense				皮肤 Skin						淋巴结 Lymph nodes
耳 Ears				鼻 Nose						扁桃体 Tonsils
心 Heart				肺 Lungs						腹部 Abdomen

脊柱 Spine			四肢 Extremities			神经系统 Nervous system
其他所见 Other abnormal findings
胸部X线检查结果 (附检查报告单) Chest X-ray exam (attached chest X-ray report)					心电图ECC
化验室检查 (包括艾滋病、梅毒等血清学检查) Laboratory exam (attached test reportof AIDS, Syphilisetc)
未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病: None of the following diseases of disorders found during the present examination. 霍乱 Cholera 性病 Venereal Disease 黄热病 Yellowfever 肺结核 Lungtuberculosis 鼠疫 Plague 艾滋病 AIDS 麻风 Leprosy 精神病 Psychosis
意见 Suggestion 医师签字 Signature of physician				检查单位盖章 OfficialStamp 日期 Date

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